Com és la colecistectomia laparoscòpica

La colecistectomia laparoscòpica s'ha convertit en una tècnica quirúrgica madura, que és acceptada per la majoria de pacients amb les característiques de menys trauma, menys dolor i ràpida recuperació.

(1) Indicacions

① Symptomatic gallstones.

② Symptomatic chronic cholecystitis.

③ Gallstone with diameter >3 cm.

④ Filled gallstones.

⑤ Symptomatic and surgically indicated protuberant lesions of the gallbladder.

⑥ The symptoms of acute cholecystitis were relieved after treatment, and there were surgical indications.

⑦ It is estimated that the patient is well tolerated.

(2) Contraindicacions relatives

① Acute attack of calculous cholecystitis.

② Chronic atrophic calculous cholecystitis.

③ Secondary choledocholithiasis.

④ History of upper abdominal surgery.

⑤ Fat body.

⑥ External abdominal hernia.

(3) Contraindicació absoluta

① Acute cholecystitis with serious complications, such as gallbladder empyema, gangrene, perforation, etc.

② Gallstone acute pancreatitis.

③ With acute cholangitis.

④ Primary common bile duct stones and intrahepatic bile duct stones.

⑤ Obstructive jaundice.

⑥ Gallbladder cancer.

⑦ Protuberant lesions of the gallbladder are suspected to be cancerous.

⑧ Cirrhosis and portal hypertension.

⑨ Middle and late pregnancy.

⑩ Abdominal infection, peritonitis.

Chronic atrophic cholecystitis, gallbladder less than 4.5cm × 1.5cm, wall thickness >0,5 cm (mesura d'ultrasò).

Acompanyat de malalties hemorràgiques i disfunció de la coagulació.

Aquells amb funció incompleta d'òrgans importants, operacions i anestèsia difícils de tolerar, i aquells amb marcapassos cardíac (es prohibeix l'electrocoagulació i l'electrocauterització).

L'estat general és dolent, no és adequat per a l'operació o el pacient és vell, no hi ha indicis forts de colecistectomia, hèrnia diafragmàtica.

L'abast de les indicacions de la cirurgia laparoscòpica s'amplia amb el desenvolupament de la tecnologia. També s'ha intentat completar amb laparoscòpia algunes malalties que originàriament eren contraindicacions per a la cirurgia. Si la coledocolitiasi secundària s'ha resolt parcialment per cirurgia laparoscòpica. Després d'obtenir l'experiència necessària, es poden tractar més malalties mitjançant la cirurgia laparoscòpica.

(4) Procediment quirúrgic

① Create pneumoperitoneum. Make an arc incision along the lower edge of the umbilical fossa, about 10mm long. If the lower abdomen has been operated on, cut the skin on the upper edge of the umbilical fossa to avoid the original surgical scar.

L'operador i el primer assistent sostenen cadascun unes pinces de tovallola de tela per aixecar la paret abdominal des d'ambdós costats de la fosa umbilical. L'operador va agafar l'agulla del pneumoperitoneu (agulla de Veress) amb el dit polze i índex de la mà dreta, va exercir força sobre el seu canell i va clavar una punyalada a la cavitat abdominal verticalment o lleugerament obliquament a la cavitat pèlvica.

En el procés de punció, quan l'agulla trenca la fàscia i el peritoneu, hi ha una sensació de trencament dues vegades; Jutgeu si la punta de l'agulla ha entrat a la cavitat abdominal. Es pot connectar una xeringa amb solució salina normal. Quan la punta de l'agulla es troba a la cavitat abdominal, mostra pressió negativa. Connecteu la màquina de pneumoperitoneu. Si la pressió d'inflació no supera els 1,73 kpa, indica que l'agulla del pneumoperitoneu es troba a la cavitat abdominal. No inflar massa ràpid al principi. Utilitzeu inflació de baix cabal, 1 2 L per minut.

At the same time, observe the intraperitoneal pressure on the pneumoperitoneum machine. The pressure during inflation should not exceed 1.73kpa. If it is too high, it indicates that the position of the pneumoperitoneum needle is incorrect, the anesthesia is too shallow and the muscle is not loose enough. Appropriate adjustment should be made. When the abdomen begins to bulge and the liver dullness boundary disappears, it can be changed to high flow automatic inflation until the predetermined value (1.73 2.00kpa) is reached. At this time, the inflation is 3 4L, the patient's abdomen is completely bulged, and the operation can be started.

Lift the abdominal wall with towel pliers at the umbilical pneumoperitoneum needle and puncture with 10mm trocar. The first puncture has a certain "blindness", which is a more dangerous step in laparoscopy. Be extra careful. Rotate the trocar slowly and enter the needle evenly. When entering the abdominal cavity, there is a feeling that the resistance disappears suddenly. Open the closed air valve and gas escapes. This is the success of puncture. Connect the pneumoperitoneum machine to maintain constant pressure in the abdominal cavity. Then put the laparoscope in and puncture at each point under the monitoring of the laparoscope.

En general, punxeu 2 cm per sota del procés xifoide i poseu una carcassa de 10 mm per al ganxo de descàrrega, l'aplicador de pinces i altres instruments; Punció 2 cm per sota de la vora costal de la línia clavicular mitjana dreta o 2 cm per sota de la vora exterior del recte abdominal i la vora costal del front axil·lar amb un trocar de 5 mm respectivament per posar-hi el regador i les pinces de presa fixa de la vesícula biliar. En aquest moment, s'han acabat el pneumoperitoneu artificial i els preparatius.

A causa de la fabricació de pneumoperitoneu i la primera punció de trocar, els grans vasos sanguinis i els intestins de la cavitat abdominal es poden lesionar accidentalment i no és fàcil de trobar durant l'operació. Recentment, moltes persones han fet una petita obertura a l'umbilic per trobar el peritoneu i posar directament el trocar a la cavitat abdominal per inflar-lo. Després de la fabricació reeixida del pneumoperitoneu, es va iniciar l'operació.

② Dissect the Calot triangle. Grasp the neck of gallbladder or Hartmann's bursa with grasping forceps and traction to the upper right. It is best to draw the cystic duct perpendicular to the common bile duct in order to clearly distinguish the two, but pay attention not to draw the common bile duct into an angle. The serous membrane on the cystic duct was cut with an electrocoagulation hook, the cystic duct and cystic artery were passively separated, and the common bile duct and common hepatic duct were distinguished. Since it is close to the common bile duct, electrocoagulation should be used as little as possible to avoid accidental injury to the common bile duct. Use the electrocoagulation hook to separate the cystic duct upstream and downstream, and see the relationship between the cystic duct and the common bile duct. Place the titanium clip as close to the gallbladder neck as possible. There should be sufficient distance between the two titanium clips. The titanium clip should be at least 0.5cm away from the common bile duct. Cut between the two titanium clips with scissors, and do not use electric cutting or electrocoagulation to prevent damage to the common bile duct due to heat conduction. Then find the cystic artery behind it and cut it with titanium clip. After cutting off the gallbladder artery, do not pull hard to avoid breaking the gallbladder artery, and pay attention to the posterior branch of the gallbladder. Carefully peel off the gallbladder, electrocoagulation or hemostasis with titanium clip.

③ Cholecystectomy. Clamp the gallbladder neck and pull it upward, carefully peel it off along the gallbladder wall, and the assistant should assist in pulling to make the gallbladder and liver bed have a certain tension. Completely peel off the gallbladder and place it on the upper right side of the liver. The liver bed was hemostatic by electrocoagulation, carefully rinsed with normal saline, and checked for bleeding and bile leakage (a piece of gauze was disposed at the hepatic hilum, and checked for bile staining after removal). After absorbing all the water in the abdominal cavity, transfer the laparoscope to the lower sleeve of the xiphoid process and give way to the umbilical incision, so that the gallbladder containing stones greater than 1cm can be taken out from the umbilical incision with loose structure and easy expansion. If the stones are small, they can also be taken out from the puncture hole under the xiphoid process.

④ Remove the gallbladder. Put the toothed claw forceps into the abdominal cavity from the cannula at the umbilicus, grasp the residual end of the cystic duct under monitoring, slowly drag the gallbladder into the cannula sheath and pull it out together with the cannula sheath. When grasping the gallbladder, pay attention to placing the gallbladder on the liver to avoid accidental injury to the intestinal canal by sharp forceps. If the stone is large or the tension of the gallbladder is high, do not pull it out with force to avoid rupture of the gallbladder and leakage of stones and bile into the abdominal cavity. At this time, the incision can be enlarged with vascular forceps and taken out, or the incision can be expanded to 2.0cm with an expander. If the stone is too large, the incision can be extended. If bile leaks into the abdominal cavity, wet gauze shall be used to enter from the umbilical incision to suck up the bile.

Si la pedra és massa gran per treure-la de la incisió, també podeu obrir primer la vesícula biliar, aspirar la bilis de la vesícula biliar amb un aspirador i treure-la una a una després d'aixafar la pedra amb pinces. Si es troba una pedra que cau a la cavitat abdominal, traieu-la. Després de comprovar que no hi ha sang i líquid a la cavitat abdominal, traieu el laparoscopi, obriu la vàlvula de la cànula per descarregar el gas de diòxid de carboni a la cavitat abdominal i, a continuació, traieu la cànula. La incisió amb cànula de 10 mm es sutura amb un fil prim com a capa de fàscia per a 1 2 punts, i cada incisió es tanca amb una pel·lícula adhesiva estèril.

(5) Complicacions importants

① Bile duct injury. Bile duct injury is one of the most common and serious complications of laparoscopic cholecystectomy.

La incidència de lesions dels conductes biliars i les fuites de bilis és d'un 10 per cent. S'ha de prestar prou atenció. Es deu principalment a l'anatomia poc clara del triangle de Calot, especialment a la manca de vigilància davant la variació comuna del conducte biliar o del conducte cístic. Quan es va separar el conducte cístic, el conducte biliar es va danyar tèrmicament inadvertidament, no hi va haver fuites de bilis durant l'operació i la necrosi i la caiguda del teixit a la zona danyada tèrmicament després de l'operació també podrien causar fuites de bilis. A més, sovint hi ha grans conductes biliars vagals al llit de la vesícula biliar. L'electrocoagulació intraoperatòria no es pot coagular completament i també es poden formar fuites de bilis. Les principals manifestacions de lesió de les vies biliars són dolor abdominal superior sever, febre alta i icterícia. Els pacients amb manifestacions típiques solen ser tractats a temps després de l'operació; Tanmateix, alguns pacients només van mostrar distensió abdominal, falta de gana, febre baixa i exacerbació progressiva. Aquests pacients han de ser observats de prop. Es va informar que es va trobar acumulació de bilis intraabdominal pocs mesos després de l'operació. Per jutjar si hi ha fuites de bilis depèn principalment de l'ecografia o la TC, i després es confirma mitjançant una punció d'agulla fina sota la guia d'ecografia o TC o hepatocolangiografia radionúclid.

② Vascular injury. One is massive hemorrhage caused by needle tip injury to abdominal aorta, iliac artery or mesenteric vessels during pneumoperitoneum and trocar placement. There are many reports of death caused by trocar puncture. Therefore, after successful pneumoperitoneum, laparoscopy should peep the whole abdomen once to prevent missing vascular injury.

L'altre és l'anatomia poc clara del portal hepàtic o la fixació incorrecta de l'artèria hepàtica dreta o l'artèria hepàtica adequada a causa del sagnat de l'artèria de la vesícula biliar. També hi ha informes de lesions de la vena porta durant l'anatomia. Hi ha hagut informes de necrosi hepàtica dreta causada per una fixació incorrecta de l'artèria hepàtica.

③ Intestinal injury. Intestinal injuries are mostly accidental injuries caused by electrocoagulation, mainly because the electrocoagulation hook is not placed in the TV monitoring picture and is not found. Abdominal pain, abdominal distention and fever occur after operation, resulting in serious peritonitis, and its mortality is high.

④ Postoperative intraperitoneal hemorrhage. Postoperative intraperitoneal hemorrhage is also one of the serious complications of laparoscopic surgery. The injured parts are mainly the blood vessels near the gallbladder, such as hepatic artery, portal vein and abdominal aorta or vena cava during periumbilical puncture. The manifestations were hemorrhagic shock, abdominal bulge and peripheral circulatory failure. Open surgery should be performed immediately to stop bleeding.

⑤ Subcutaneous emphysema. The causes of subcutaneous emphysema are as follows: first, when making pneumoperitoneum, the pneumoperitoneum needle did not penetrate the abdominal wall, and high-pressure carbon dioxide entered the subcutaneous; Second, due to the small skin incision, the trocar is embedded very tightly, and the puncture hole of the peritoneum is relatively loose. During the operation, carbon dioxide gas leaks into the lower skin layer of the abdominal wall. Postoperative examination can find abdominal subcutaneous twisting pronunciation, generally without special treatment.

⑥ Others. Such as incisional hernia, incisional infection and abdominal abscess.